I. Entreprise présentant la demande

1. Dénomination ou raison sociale :

2. Adresse ou siège social :

3. Activité exercée :

4. Montant du chiffre d’affaires des trois derniers exercices :

5. Service des impôts où sont déposées ses déclarations fiscales :

II. Trésor national concerné

1. Nature :

2. Auteur ou époque :

3. Sujet :

4. Matière et dimensions :

5. Renseignements relatifs à sa haute valeur artistique ou historique :

6. État de conservation :

III. Conditions d’acquisition

Les renseignements suivants, à reporter dans la demande d’agrément, doivent figurer dans la copie de la promesse de vente, en cas d’acquisition non encore réalisée par l’entreprise à la date du dépôt de la demande d’agrément, ou du contrat de vente ou de l’attestation de vente signée du vendeur et de l’entreprise :

1. Prix de cession (exprimé, le cas échéant, hors TVA récupérable) :

2. Montant estimé des frais accessoires d’acquisition :

3. Identité du propriétaire du trésor national (nom ou dénomination sociale, adresse ou siège social, activité exercée) :

4. Modalités d’acquisition (vente de gré à gré ou vente publique) :

IV. Renseignements complémentaires sur l’entreprise

1. Nom, prénom et qualité du signataire de la présente offre :

2. Responsable à joindre pour obtenir des renseignements complémentaires (nom, prénom, qualité et numéro de téléphone) :

A ..................., le ...................

Demande à établir en double exemplaire et à adresser auprès du Ministre chargé de la culture, direction générale du patrimoine, service des Musées de France, accompagnée des pièces suivantes :

• suivant le cas une copie de la promesse de vente, ou du contrat de vente, ou une copie de la facture ou de l’attestation de vente ;

• sur papier à en-tête de l’entreprise, l’engagement de consentir au classement du trésor national comme monument ou archive historique en application des articles L 622-4 ou L 212-15 du code du patrimoine, de ne pas céder ce bien avant l’expiration d’un délai de dix ans à compter de l’acquisition, et de le placer en dépôt auprès d’un musée de France, d'un service public d'archives ou d'une bibliothèque relevant de l'État pendant ce délai. Ce document devra être daté et signé par le signataire de la demande d’agrément.