I. Entreprise proposant le versement

1. Dénomination ou raison sociale :

2. Adresse ou siège social :

3. Activité exercée :

4. Montant du chiffre d’affaires des trois derniers exercices :

5. Service des impôts où sont déposées ses déclarations fiscales :

II. Montant du versement envisagé

(en chiffres et en lettres)

III. Trésor national pour lequel le versement est envisagé

1. Nature :

2. Auteur ou époque :

3. Sujet :

4. Date et numéro de l’avis publié au Journal officiel :

IV. Renseignements complémentaires

1. Nom, prénom et qualité du signataire de la présente offre :

2. Responsable à joindre pour obtenir des renseignements complémentaires (nom, prénom, qualité et numéro de téléphone) :

A , le

Demande à établir en double exemplaire et à adresser auprès du Ministre chargé de la culture, direction générale du patrimoine, service des musées de France.